질병코드 확인하는 방법｜진단서·처방전·진료서류에서 찾기

질병코드와 질병명은 무엇이 다른가요?

질병명은 의료진이 기록한 진단의 명칭이고 질병코드는 그 진단을 표준분류 체계에 맞춰 표현한 기호입니다. 같은 질환도 원인, 부위, 급성·만성 여부나 확인 정도에 따라 세부 코드가 달라질 수 있습니다.

통계청은 KCD를 보건통계와 여러 보건 업무에 활용하는 표준분류로 운영합니다. 코드는 진료기록을 이해하는 단서이지만 코드 한 줄이 환자의 전체 상태나 보험 약관상 진단확정을 대신하지는 않습니다.

진단서에서 확인하는 위치

진단서에는 병명, 질병분류기호, 발병일 또는 진단일, 진단 내용과 치료 의견 등이 별도 칸으로 표시되는 경우가 많습니다. 주상병과 부상병이 함께 적혀 있다면 어느 진단이 이번 치료의 중심인지도 구분해서 봅니다.

영문과 숫자가 섞인 코드는 점의 위치까지 확인합니다. E78과 E78.5처럼 상위분류와 세부분류는 의미가 같지 않을 수 있으므로 서류에 실제 적힌 기호를 임의로 늘리거나 줄이지 않습니다.

처방전과 통원확인서에서 찾기

처방전에는 질병분류기호가 표시될 수 있지만 환자 보관용 서식, 조제용 서식과 의료기관 설정에 따라 보이는 정보가 다를 수 있습니다. 통원확인서나 진료확인서에는 통원기간과 진단명만 있고 코드가 빠질 수도 있습니다.

보험 제출을 위한 서류가 필요하다면 보험사가 요구하는 ‘병명 확인 가능 서류’의 범위를 먼저 확인합니다. 손해보험협회 안내처럼 청구 금액과 진료과목에 따라 처방전, 통원확인서, 소견서 또는 진료차트 등이 활용될 수 있지만 개별 보험사의 최신 기준이 우선입니다.

진료비 영수증과 세부내역서의 역할

진료비 영수증은 총액과 급여·비급여 부담액을 확인하는 서류이고, 진료비 세부내역서는 검사·처치·약제별 비용을 확인하는 서류입니다. 두 서류에 질병코드가 반드시 표시되는 것은 아닙니다.

따라서 비용 증명과 병명 증명을 한 서류로 해결하려 하지 말고, 보험사가 요구하는 비용서류와 병명확인서류를 나누어 준비하는 편이 안전합니다.

코드가 없거나 서로 다를 때

서류에 코드가 없으면 발급기관에 코드 포함 서류가 가능한지 문의합니다. 서로 다른 코드가 적혀 있으면 곧바로 오류라고 단정하지 말고 진료일, 진료과, 주상병·부상병, 검사 전 의증과 확정진단 여부를 확인합니다.

환자가 검색 결과를 근거로 의료기관에 특정 코드로 변경해 달라고 요구하는 것은 적절하지 않습니다. 기록 정정이 필요하다고 생각되면 담당 의료진에게 사실관계와 기록 근거를 확인해야 합니다.

보험금 청구 전 마지막 확인

코드와 질병명이 읽히는지, 진료일과 입원기간이 맞는지, 영수증과 세부내역서의 금액이 일치하는지 확인합니다. 서류 사본과 접수번호를 보관하면 보완 요청에 대응하기 쉽습니다.

보험금 지급 여부는 계약 시점, 상품, 약관, 특약, 고지 내용, 진단 및 치료 내용과 보험사의 심사에 따라 달라질 수 있습니다.

한눈에 보는 확인표

자주 묻는 질문